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Registro de pagos realizados DENTRO de Venezuela

(*)= Datos señalados con este signo son de carácter obligatorio.

1.- Datos del usuario. Estos deben ser los mismos datos de la persona que ordenó la compra de productos, guía, curso o anuncio de bienes y/o servicios en nuestro site.

    Nombre y Apellido  
*  
    Cédula de Identidad  
*  
    E-mail  
*  
     
2.- Datos de la cancelación.
    Forma de pago  
*  
    Monto cancelado Bs.  
*  
    Número del depósito o transferencia  
*  
    Número de cheque <si es el caso>  
   
    Fecha del depósito  
*
20
 
    Banco y cuenta donde fue efectuado el depósito  
*  
    a nombre de Gustavo Arreaza / Naryira Rodriguez  
    DESCRIBE A CONTINUACIÓN
EL COCEPTO DE TU PAGO.		  
  *